Forskning: Skillnaden mellan EMS & PPID

Bakgrund

EMS står för Ekvint Metabolt Syndrom . Det är egentligen ingen sjukdom utan ett samlingsnamn på flera olika tillstånd som påverkar insulinfrisättningen i blodet. En häst som har EMS får ett onormalt högt insulinsvar i blodet efter att ha ätit (insulindysreglering). De höga insulinkoncentrationerna är toxiska och kan orsaka fång.

PPID står för Pituitary Pars Intermedia Dysfunction och kallades tidigare för Cushings syndrom hos häst och är en förändring i hypofysen som ger endokrin (hormonell) sjukdom. Symtom är bland annat nedsatt prestation, trötthet, ändring i kroppsform, regional fettansamling, viktnedgång, utebliven pälsfällning samt fång. Sjukdomen diagnosticeras med ett blodprov. En del av hästarna med PPID har samtidigt insulindysreglering.

Både EMS och PPID är kopplade till fång, PPID går att behandla med läkemedel. Det som är förvirrande är att både PPID och EMS är kopplade till fång. Men PPID ger inte fång i sig, utan det är när PPID ger upphov till störd insulinreglering, (för höga insulinnivåer efter att de ätit) som hästen utvecklar fång. Den får en insulindysreglering. EMS-hästarna har alltid insulindysreglering medan enbart vissa av PPID-hästarna utvecklar insulindysreglering. Mekanismerna till att hästen utvecklar insulindysreglering är olika mellan EMS och PPID.

– Många har inte klart för sig att det inte är PPID i sig som ger fång. Nu är man ganska övertygad om att det är de hästar som har PPID och samtidigt störd insulinreglering som får fång. Och alla hästar med PPID får inte störd insulinreglering. Har de inte störd insulinreglering så får de inte fång, förklarar Johan Bröjer.

Hästar med EMS – en spretig grupp

Men det råder viss osäkerhet kring om sjukdomarna ändå är sammankopplade på något vis. Det vet man inte i dagsläget. Hästar med EMS är inte en homogen grupp. Det finns, enligt Johan Bröjer, hästar med EMS som är överviktiga men det finns också hästar som har normalhull eller som till och med är svåra att hålla i hull, även om den senare gruppen är mindre vanlig.

– Problemet är att vi klumpar ihop EMS hästar och tror att det är samma ingångsmekanism på dem. Men det är sällan sjukdomar är så homogena. Man kan inte gradera EMS-hästarna och hitta olika orsaker till varför de får störd insulinreglering, en så homogen grupp är egentligen inte.

Sedan en tid tillbaka används ett nytt humant diabetesläkemedel till hästar och effekten av detta har varit dramatiskt – en riktig ”gamechanger”!
Det är Johan Bröjer som har tagit fram den nya behandlingsformen för att få ner insulinnivåerna i blodet efter utfodring. Detta kan leda till nya behandlingsrekommendationer för hästar med Ekvint Metabolt Syndrom, EMS. Läs mer från Johans föreläsning.

I sin forskning har Johan Bröjer tillsammans med sin tidigare doktorand Sanna Lindåse satt att en del av hästarna med EMS har en kraftigt störd glukagonreglering – ett hormon som motverkar insulinets effekter.

– Framöver är jag övertygad om att man kommer att hitta undergrupper bland de här EMS-hästarna, säger han.

Han är intresserad av att titta närmare på hur hästarnas glukagonreglering påverkas av nya behandlingsformer mot EMS.

– Vi har många hästar som svarar bra på behandlingen, men vi vill se om några har kraftigt stark glukagonreglering och om de påverkas av medicineringen, kontra de hästar som har bättre glukagonreglering. Men det har vi inte hunnit analysera än.

Många orsaker till fång – och insulin viktigt

En häst kan fånga av en mängd olika orsaker. Över 90 procent av dem har höga insulinnivåer som en orsak.

– När den akuta smärtan har lagt sig är det många veterinärer som kollar om hästen har PPID. Det gör man eftersom det finns en behandling att sätta in. Då tar man ett blodprov och analyserar ACTH (ett hormon som frisätts från hypofysen). Den diagnostiken är hyfsat OK men det finns felkällor, säger Johan Bröjer.

Är blodnivåerna för ACTH diagnostiska för PPID och hästar har samtidigt typiska symptom för sjukdomen sätts en livslång behandling med läkemedel i. Med uppmaning att justera hästens utfodring.

– Problemet är att om man hanterar det så här, och man inte vet hur höga insulinvärdena är efter ufodring, så har vi inte undanröjt risken för att hästen utvecklas i framtiden.

I vissa fall kan foderstaten vara oförändrad och i andra fall måste foderstaten justeras för att ge ett lågt insulinsvar efter utfodring. Det avgörs av om hästen samtidigt med sin PPID har insulindysreglering eller inte. Om hästen har PPID samtidigt som den har en kraftig insulindysreglering är det inte säkert att behandlingen mot PPID kommer även att justera hästens störda insulinreglering fullt ut.

– Är förändringen i hästens utfodring otillräcklig, kommer hästen att få fånga igen, säger Johan Bröjer.

Har hästen fått är det viktigt att först veta om orsaken är störd insulinreglering och i så fall hur kraftigt insulinsvaret är efter utfodring. Om man först testar med ett oralt sockertoleranstest, så kan man läsa av hästens insulinsvar.

– Blir det för högt har hästens insulindysreglering och då är det som gjort att den fått. Det kan vara orsakat av att den har PPID eller att den har EMS. Genom att även analysera ACTH i blodet och undersöka hästen kliniskt kan man dra slutsatser om insulindysregleringen är kopplad till PPID eller EMS.

Har hästen insulindysreglering måste utfodringen förändras genom att utfodra grovfoder med lågt sockerinnehåll för att minska insulinsvaret efter fodergivan. Eventuellt kan detta behöva kompletteras genom att ättiden förlängs genom att använda sig av finmaskigt nät. En annan åtgärd för att minska insulinsvaret efter utfodring är genom att utfodra mindre givor grovfoder ofta.

– Har hästens insulindysreglering är det viktigt att följa upp att den nya utfodringsstrategin fungerar i praktiken. Det kan kontrolleras genom att analysera insulin i blodprover tagna efter utfodring. På så sätt ser man om insulinsvaret sänkts till ett tillräckligt lågt nivå efter utfodring. Är åtgärderna otillräckliga blir insulinnivåerna efter utfodring för höga och hästar kommer att få fånga igen.

Viktigt följa upp patienten

Har hästen PPID och insulindysreglering är det samtidigt lämpligt att följa upp när den stått på behandling ett tag. Insulinkurvan kanske blir normal efter behandlingen och då behöver man inte göra några utfodringsförändringar.

– Men blir inte det måste utfodra förändras. Problemet är att ingen tar reda på hur hästen mår och hur hästens insulinsvar ser ut i praktiken, säger Johan Bröjer.

Han tycker inte att veterinärerna jobbar sig systematiskt igenom problematiken för att se att man är på den säkra sidan.

– Man gissar bara. Och så fick hästen fång igen. Men tacka sjutton för det, man har inte undersökt hästen tillräckligt.

Johan Bröjer kan inte poängtera vikten av att jobba väldigt strukturerat som veterinär.

– Om jag inte får några höga insulinvärden på en häst med insulindysreglering efter utfodring då får den inte fång igen. Men det är nästan ingen som följer upp sina patienters insulinsvar snabbt vi påpekar hur viktigt det är. Men detta är inte typiskt bara för Sverige. Det är ett internationellt problem och forskarna sliter sitt hår.
– Varför kan vi inte få veterinärerna att göra rätt?
– Har hästen haft så att analyseras bara ACTH på patienten för att diagnosticera PPID. Det är enkelt och det finns ett läkemedel att sätta in.

Vad som är ett säkert insulinnivå, vet inte undersökningarna idag. Men desto kraftigare insulinkurva efter utfodring desto snabbare får hästen fång. Med ett svagare onormalt insulinsvar tar det längre tid innan hästen får fång.

– Vi har ännu inte fått fram några exakta gränsvärden för när insulinnivåerna efter utfodring är tillräckligt låga för att kunna undvikas. Många av hästarna har låggradig fång och det kan vara svårt för hästägarna att upptäcka detta. Insulinnivåerna efter utfodring behöver inte vara ganska rejält för att vi ska vara på den säkra sidan.

– Många veterinärer tycker att det är väldigt svårt och krångligt att jobba med att justera foderstater och följa upp hästar med insulindysreglering.

Hur påverkar val av grovfoder?

Johan Bröjers nya doktorand, veterinär Elin Svonni, undersöker just nu insulinsvaret hos hästar med insulindysreglering när hästarna utfodras med grovfoder, som har lågt sockerinnehåll i enlighet med de rekommendationer som finns.

– Preliminära data visar att det blir riskfria insulinnivåer efter utfodring hos många hästar men en stor andel av hästarna har fortfarande alldeles för höga insulinnivåer efter utfodring. Behovet av kompletterande medicinsk behandling är alltså stort, säger Johan Bröjer.

Han förklarar att man inte kan använda det nya läkemedlet om veterinärerna inte jobbar strukturerat och samtidigt följer upp hästens utfodring. Den stora utmaningen hos hästar med insulindysreglering är att många hästar har ett mycket kraftigt insulinsvar efter utfodring. Och med det nya läkemedlet kan man komma ner till rimliga nivåer.

Alla hästarna i studien har svarat mycket bra på läkemedlet. Vissa av hästarna i studien går inte att hjälpa med bara rätt utfodring. De kommer att få fång igen på grund av att insulinvärdena blir för höga trots rätt utfodring.

– En sådan häst måste få läkemedel för att överleva. En stor utmaning framöver är att överföra forskningsresultaten från vår behandlingsstudie till praktiska råd och behandlingsstrategier för den kliniskt verksamma veterinären.

Under de pågående kliniska försöken undersöks hästarnas insulinsvar mycket noga. Motsvarande undersökningar går inte att göra i klinisk praktisk djursjukvård – det tar för mycket tid och kostnaden är för hög.

– Vi söker just nu forskningsmedel för att kunna utarbeta praktiska riktlinjer för diagnostik, behandling och uppföljning så att våra forskningsresultat kan omsättas till praktiskt kliniskt arbetet. Att implementera forskningsresultat till praktisk djursjukvård är ett stort och tidskrävande steg men om det inte görs så går forskningsresultaten om intet för djurägaren med en sjuk häst.

Källa: Johan Bröjer, text: Anne Adre-Isaksson, 2022-10-06