Johan Bröjer

Hästintresset började när Johan var sex år och hans mamma tog med honom till Clarebergs ridklubb i Göteborg. Ett intresse som ledde till lantbruksskola och två gymnasieutbildningar innan han började läsa till veterinär vid SLU i Uppsala. Tanken var först att bli kirurg men intresset för medicin tog över under utbildningstiden.

Johan inledde sin karriär som distriktsveterinär men ledsnade väldigt snabbt och ville tillbaka till universitetsvärlden. Han sökte en utbildningstjänst vid hästkliniken, SLU, som han inte trodde han skulle få. Det var många sökande. Men Johan lyckades. Senare sökte han ett vikariat i bara internmedicin vid hästkliniken, SLU vilket ledde till att han ville lära sig ännu mer. Så han åkte till Ontario Veterinary Collage i Nordamerika.
– Då var det nytt och ingen visste egentligen vad det var. Men det var i Nordamerika man började med specialistutbildningar i internmedicin, berättar Johan.

Han beskriver sig själv som en väldigt envis person och hade bestämt sig för att han absolut inte skulle forska. Han ville vara kliniker.
– Det var så många i Sverige som sysslade med forskning och som inte kunde klinik. Antingen var man kliniker eller så var man forskare, säger han.

Men i det Nordamerikanska systemet var det inte så. Där gjorde alla allting. Och då insåg Johan att det inte fanns något motsatsförhållandet. Tvärtom. Han började forska i Kanada och gjorde sin licentiatavhandling där. Flyttade sen tillbaka till Sverige och gjorde sin doktorsavhandling.
– Man kan säga att Kanada var orsaken till att jag började forska. Annars hade jag nog aldrig gjort det. Men jag märkte ju att det var väldigt roligt. Och det berikar mig som kliniker också.

En frustrerande sjukdom

Från början jobbade Johan med muskler och upplagring av glykogen (sockermolekyler som lagras in i muskeln som energi). Omkring år 2010 började Ekvint Metabolt Syndrom, EMS, bli alltmer vanligt och det låg ganska nära det Johan studerat innan.
– Som internmedicinare är man alltid intresserad av mekanismer och att förstå hur saker och ting hänger ihop. EMS är en frustrerande sjukdom och som veterinär känner man sig ganska maktlös.

Det här blev en stark drivkraft för Johan och han hade kunskapen. Han fick något att jobba med som kändes viktigt och betydelsefullt och något som veterinärer konfronterats med i det dagliga arbetet.
– Jag jobbar med sjukdomsproblem som inte är glassigt eller häftigt, vi sysslar inte med problem som våra stora tävlingsryttare brottas med. Det här är familjers hästar, barns hästar, säger Johan och jämför med viss humanforskning, där forskning på kvinnors smärta inte är så statusbetonad.

– Min drivkraft är att försöka göra skillnad för den här familjen. När hästarna i studien kommer in till oss för kontroll följer barnen med och pratar i munnen på varandra och är så glada över att de har en häst igen, som annars inte hade överlevt.

– Att få den här responsen och se hur glada de är och hur viktigt det är för familjen. Det gör skillnad! Men man måste få dem som sitter på pengarna att också förstå att det här är viktigt. Det är katastrofalt dåligt med studier på häst. När det gäller smådjur är det betydligt bättre. Det beror på att det är så dyrt att göra studier på häst och det finns så lite forskningsmedel till kliniska studier på häst.

Hittat ny behandlingsform

Så började forskningen som nu har låtit till att Johan och hans forskarteam har hittat en ny behandlingsform för att få ner insulinnivåerna i blodet efter utfodring och som därmed kan leda till nya behandlingsrekommendationer för hästar med Ekvint Metabolt Syndrom, EMS.

I sin forskning har Johan använt sig av avancerade metoder i det kliniska arbetet. Det har gjort att studierna tagit lång tid och det krävs många personer eftersom det är så arbetskrävande.
– Men vi lär oss mycket, vi mäter och förstår. Att vi gör så mycket med våra patienter har lett till att vi sätter sådant som vi annars hade missat. Vi har fått en djup förståelse och stor bredd.

De har använt metoder som är stabila och som inte ger variationer i mätresultaten.
– Vi har fått en komplett bild och det vi har sett har inte varit fel hittills.

Johan plöjer igenom extremt många vetenskapsartiklar för att förstå hur andra djurslag och människor reagerar på olika diagnostiska metoder och behandlingar, och vad som kan appliceras på häst.
– Vi tar små steg hela tiden. När vi började använda vårt nya läkemedel för flera år sedan, var det baserat på att vi lärt oss så mycket om hästen och kunde dra paralleller med människan. Och vi tänkte, att det här måste fungera. Och där var det! När vi började använda läkemedlet slogs vi av ”är det här sant”.

Effekten av läkemedlet var påtagligt och fick ett stort genomslag. Hypoteserna stämde, och de stämde bättre än Johan hade trott.
– I bästa fall hade jag förväntat mig att vi skulle få halva effekten som vi fick. Det var häftigt!

Det var ganska många år sedan nu. Därefter har flera försök gjorts för att visa att det stämmer. Det är en sak att se något, en annan att göra en studie med placebogrupper för att få vetenskapliga svar.

Den viktiga kunskapsöverföringen

Studien pågår som bäst och mycket material har samlats in.
– Vi ser att läkemedlet fungerar jättebra. Det svåraste blir nu att föra över kunskapen. Dels behöver vi långtidsstudier vilket kräver pengar. Vi behöver följa hästar ett till två år så vi ser att läget blir stabilt.

Det finns några hästar i långtidsstudier redan nu, där försöken fungerar väldigt bra. Men Johan poängterar vikten av kunskapsöverföring till veterinärerna.
– Många vill ha ett läkemedel att skriva ut och sen är problemet löst. Riktigt så enkelt är det inte. Det här är en sjukdom där man måste jobba med utfodring samtidigt som läkemedlet ges. Det gäller att jobba rätt från början och lägga till läkemedlet vid rätt tillfälle och matcha det med utfodringen. Och det kräver att man följer upp patienten, tar prover och analyserar.

Johan tror inte att hästar med EMS sen kan gå på vanligt bete. Den behöver någon form av behandling tillsammans med till exempel skogsbete.
– Detta är en hypotes som vi hoppas få möjlighet att undersöka i framtiden. I dagsläget är rekommendationen att hästar med EMS inte ska gå på bete, säger han.

Första steget är nu att avsluta den här studien och därefter söka medel för långtidsstudien samt kunskapsöverföring till djurägare och veterinärer för långtidsbehandling. Det krävs alltså en hel del ekonomiska medel för att kunna avsluta hela forskningsprojektet.

Skillnaden mellan EMS och PPID 

Det råder en viss begreppsförvirring kring skillnaden mellan EMS och PPID, även inom forskarvärlden. Idag betraktas EMS som en samling riskfaktorer som hästen har för att kunna utvecklas på grund av höga insulinnivåer. De flesta djurägare är inga vid beteckningen EMS. Men nu börjar man i stället säga insulindysreglering. Insulindysreglering innebär att hästen har ett onormalt kraftigt insulinsvar efter utfodring och det kan vara kopplat till EMS eller PPID.

EMS står för Ekvint Metabolt Syndrom . Det är egentligen ingen sjukdom utan ett samlingsnamn på flera olika tillstånd som påverkar insulinfrisättningen i blodet. En häst som har EMS får ett onormalt högt insulinsvar i blodet efter att ha ätit (insulindysreglering). De höga insulinkoncentrationerna är toxiska och kan orsaka fång.

PPID står för Pituitary Pars Intermedia Dysfunction och kallades tidigare för Cushings syndrom hos häst och är en förändring i hypofysen som ger endokrin (hormonell) sjukdom. Symtom är bland annat nedsatt prestation, trötthet, ändring i kroppsform, regional fettansamling, viktnedgång, utebliven pälsfällning samt fång. Sjukdomen diagnosticeras med ett blodprov. En del av hästarna med PPID har samtidigt insulindysreglering.

Både EMS och PPID är kopplade till fång, PPID går att behandla med läkemedel. Det som är förvirrande är att både PPID och EMS är kopplade till fång. Men PPID ger inte fång i sig, utan det är när PPID ger upphov till störd insulinreglering, (för höga insulinnivåer efter att de ätit) som hästen utvecklar fång. Den får en insulindysreglering. EMS-hästarna har alltid insulindysreglering medan enbart vissa av PPID-hästarna utvecklar insulindysreglering. Mekanismerna till att hästen utvecklar insulindysreglering är olika mellan EMS och PPID.
– Många har inte klart för sig att det inte är PPID i sig som ger fång. Nu är man ganska övertygad om att det är de hästar som har PPID och samtidigt störd insulinreglering som får fång. Och alla hästar med PPID får inte störd insulinreglering. Har de inte störd insulinreglering så får de inte fång, förklarar Johan.

Ingen homogen grupp

Men det råder viss osäkerhet kring om sjukdomarna ändå är sammankopplade på något vis. Det vet man inte i dagsläget. Hästar med EMS är inte en homogen grupp. Det finns, enligt Johan, hästar med EMS som är överviktiga men det finns också hästar som har normalhull eller som till och med är svåra att hålla i hull, även om den senare gruppen är mindre vanlig.
– Problemet är att vi klumpar ihop EMS hästar och tror att det är samma ingångsmekanism på dem. Men det är sällan sjukdomar är så homogena. Man kan inte gradera EMS-hästarna och hitta olika orsaker till varför de får störd insulinreglering, en så homogen grupp är egentligen inte.

I sin forskning har Johan tillsammans med sin tidigare doktorand Sanna Lindåse satt att en del av hästarna med EMS har en kraftigt störd glukagonreglering – ett hormon som motverkar insulinets effekter.
– Framöver är jag övertygad om att man kommer att hitta undergrupper bland de här EMS-hästarna, säger Johan.

Han är inte intresserad av att titta närmare på hur hästarnas glukagonreglering påverkas av den nya behandlingen mot EMS.
– Vi har många hästar som svarar bra på behandlingen, men vi vill se om några har kraftigt starka glukagonreglering och om de påverkas av medicineringen, kontra de hästar som har bättre glukagonreglering. Men det har vi inte hunnit analysera än, säger Johan.

Många orsaker till fång

En häst kan få fång av en mängd olika orsaker. Över 90 procent av dem har höga insulinnivåer som en orsak.
–  När den akuta smärtan har lagt sig är det många veterinärer som kollar om hästen har PPID. Det gör man eftersom det finns en behandling att sätta in. Då tar man ett blodprov och analyserar ACTH (ett hormon som frisätts från hypofysen). Den diagnostiken är hyfsat OK men det finns felkällor, säger Johan.

Är blodnivåerna för ACTH diagnostiska för PPID och hästen samtidigt har typiska symptom för sjukdomen sätts en livslång behandling med läkemedel in. Med uppmaning att justera hästens utfodring.
–  Problemet är att om man hanterar det så här, och man inte vet hur höga insulinvärdena är efter ufodring, så har vi inte undanröjt risken för att hästen utvecklar fång i framtiden, konstaterar Johan.

I vissa fall kan foderstaten vara oförändrad och i andra fall måste foderstaten justeras för att ge ett lågt insulinsvar efter utfodring. Det avgörs av om hästen samtidigt med sin PPID har insulindysreglering eller inte. Om hästen har PPID samtidigt som den har en kraftig insulindysreglering är det inte säkert att behadlingen mot PPID även kommer att justera hästens störda insulinreglering fullt ut.
–  Är förändringen i hästens utfodring otillräcklig, kommer hästen att få fång igen, säger Johan.

Har hästen fått fång är det viktigt att först veta om orsaken är störd insulinreglering och i så fall hur kraftigt insulinsvaret är efter utfodring. Om man först testar med ett oralt sockertoleranstest, så kan man läsa av hästens insulinsvar.
– Blir det för högt har hästen insulindysreglering och då är det det som gjort att den fått fång. Det kan vara orsakat av att den har PPID eller att den har EMS. Genom att även analysera ACTH i blodet och undersöka hästen kliniskt kan man dra slutsatser om insulindysregleringen är kopplad till PPID eller EMS.

Har hästen insulindysreglering måste utfodringen förändras genom att utfodra grovfoder med lågt sockerinnehåll för att minska insulinsvaret efter fodergivan. Eventuellt kan detta behöva kompletteras genom att ättiden förlängs genom att använda sig av finmaskigt hönät. En annan åtgärd för att minska insulinsvaret efter utfodring är genom att utfodra mindre givor grovfoder oftare.
–  Har hästen insulindysreglering är det viktigt att följa upp att den nya utfodringsstrategin fungerar i praktiken. Det kan kontrolleras genom att analysera insulin i blodprover tagna efter utfodring. På så sätt ser man om insulinsvaret sänkts till en tillräckligt låg nivå efter utfodring. Är åtgärderna otillräckliga blir insulinnivåerna efter utfodring för höga och hästen kommer att få fång igen.

Viktigt följa upp patienten

Har hästen PPID och samtidig insulindysreglering är det lämpligt att den följs upp när den stått på behandling ett tag. Insulinkurvan kanske blir normal efter behandlingen och då behöver man inte göra några utfodringsförändringar.
–  Men blir den inte det måste utfodringen förändras. Problemet är att ingen tar reda på hur hästen mår och hur hästens insulinsvar ser ut i praktiken, säger Johan.

Han tycker inte att veterinärerna jobbar sig systematiskt igenom problematiken för att se att man är på den säkra sidan.
–  Man gissar bara. Och så fick hästen fång igen. Men tacka sjutton för det, man har ju inte undersökt hästen tillräckligt.
Johan kan inte nog poängtera vikten av att jobba väldigt strukturerat som veterinär.
–  Om jag inte får några höga insulinvärden på en häst med insulindysreglering efter utfodring då får den inte fång igen. Men det är nästan ingen som följer upp sina patienters insulinsvar fast vi påpekar hur viktigt det är. Men detta är inte typiskt bara för Sverige. Det är ett internationellt problem och forskarna sliter sitt hår.
–  Varför kan vi inte få veterinärerna att göra rätt, frågar sig Johan.
–  Har hästen haft fång så analyseras bara ACTH på patienten för att diagnosticera PPID. Det är enkelt och det finns ett läkemedel att sätta in.

Vad som är en säker insulinnivå, vet inte forskarna idag. Men desto kraftigare insulinkurva efter utfodring desto snabbare får hästen fång. Med ett svagare onormalt insulinsvar tar det längre tid innan hästen får fång.
–  Vi har ännu inte fått fram några exakta gränsvärden för när insulinnivåerna efter utfodring är tillräckligt låga för att fång skall kunna undvikas. Många av hästarna har låggradig fång och det kan vara svårt för hästägarna att upptäcka detta. Insulinnivåerna efter utfodring behöver nog ner ganska rejält för att vi ska vara på den säkra sidan.
–  Många veterinärer tycker att det är väldigt svårt och krångligt att jobba med att justera foderstater och följa upp hästar med insulindysreglering.

Hur påverkar grovfoder insulin

Johans nya doktorand, veterinär Elin Svonni, undersöker just nu insulinsvaret hos hästar med insulindysreglering när hästarna utfodras med grovfoder, som har lågt sockerinnehåll i enlighet med de rekommendationer som finns.
– Preliminära data visar att det blir riskfria insulinnivåer efter utfodring hos många hästar men en stor andel av hästarna har fortfarande alldeles för höga insulinnivåer efter utfodring. Behovet av kompletterande medicinsk behandling är alltså stort, säger Johan.

Han förklarar att man inte kan använda det nya läkemedlet om veterinärerna inte jobbar strukturerat och samtidigt följer upp hästens utfodring. Den stora utmaningen hos hästar med insulindysreglering är att många hästar har ett mycket kraftigt insulinsvar efter utfodring. Och med det nya läkemedlet kan man komma ner till rimliga nivåer.

Alla hästarna i studien har svarat mycket bra på läkemedlet. Vissa av hästarna i studien går inte att hjälpa med bara rätt utfodring. De kommer att få fång igen på grund av att insulinvärdena blir för höga trots rätt utfodring.
– En sådan häst måste få läkemedel för att överleva. En stor utmaning framöver är att överföra forskningsresultaten från vår behandlingsstudie till praktiska råd och behandlingsstrategier för den kliniskt verksamma veterinären, säger Johan.

Under de pågående kliniska försöken undersöks hästarnas insulinsvar mycket noga. Motsvarande undersökningar går inte att göra i klinisk praktisk djursjukvård – det tar för mycket tid och kostnaden är för hög.
– Vi söker just nu forskningsmedel för att kunna utarbeta praktiska riktlinjer för diagnostik, behandling och uppföljning så att våra forskningsresultat kan omsättas till praktiskt kliniskt arbetet. Att implementera forskningsresultat till praktisk djursjukvård är ett stort och tidskrävande steg men om det inte görs så går forskningsresultaten om intet för djurägaren med en sjuk häst.

Läs mer:
Insulinresistens hos häst – en utmaning

Behandling av EMS och insulinresistenta hästar

Fem frågor till Johan Bröjer:

1. Vad händer med insulinresistenta hästar?
   De får bland annat en störd ämnesomsättning, så att fett kan hamna på speciella delar av kroppen. Ett vanligt ställe är att fett deponeras i nacken och hästen får en konvex, böjd nacke. Men det går inte bara att titta på hästen. En insulinresistent häst ser oftast ut som vilken normal häst som helst.
2. Vilka hästar får EMS?
   Oftast ponnyraser, islandshästar och fjordhästar. Det vill säga hästraser som funnits väldigt länge och kanske adapterats till en lite kargare miljö. Det är jätteviktigt att vi utfodrar hästen med grovfoder och att vi inte överutfodrar med kraftfoder. Det är få hästar som behöver kraftfoder. Det är också viktigt att se till att hästarna inte blir överviktiga utan håller sig i gott hull. Tyvärr är många hästar överviktiga, även om de flesta djurägare uppfattar sin häst som normalviktig.
3. Hur diagnostiseras EMS?
   Man kan använda sig av ett oralt glukosintoleranstest. Vi ger en standardiserad mängd glukossirap i hästens mun och följer insulinsvaret. De normala hästarnas insulinsvar får en flack insulinkurva. Många av de sjuka hästarna får däremot en kraftig insulinkurva efter det här testet. Ju kraftigare insulinkurvan blir desto sjukare är hästen.
4. Vad är det för typ av läkemedel ni använder till hästarna i studien?
   Sedan fem år tillbaka har vi börjat använda ett i sammanhanget ganska nytt diabetesläkemedel för människa. Vår forskning har visat att läkemedlet är väldigt effektivt på häst och att det minskar insulinsvaret med i medeltal mer än 65 procent.
5. Vad är det som driver dig?
   Jag vill göra skillnad för mina patienter. Våra patienters problem speglar den kliniska verkligheten och de utmaningar vi möter som klinikveterinärer i vardagen.

Text: Anne Adre-Isaksson, HästSverige 2022-10-06